Несмотря на многократное клинико-экспериментальное подтверждение роли гипераммониемии в нарушении функции ЦНС, некоторые аспекты аммиакогенной теории патогенеза ПЭ остаются не до конца изученными. В частности, не объясненным остается факт отсутствия соответствия между выраженностью неврологических проявлений и концентрацией аммиака в крови.
Высокие концентрации аммиака могут оказывать как прямое, так и опосредованное повреждающее действие на клетки нервной системы. Прямое действие аммиака заключается в воздействии на мембраны нейронов и постсинаптическое торможение. Опосредованное действие – в чрезмерном расходовании глутамата и накоплении глутамина в глиальных элементах ЦНС. Дефицит глутамата и аспартата – важных возбуждающих медиаторов – способствует преобладанию процессов торможения. Чрезмерное накопление глутамина в элементах нейроглии служит причиной повышения осмотического давления в цитоплазме, внутриклеточного отека, нарушения выработки молекул АТФ. Вследствие дисфункции нейроглии вторично страдают метаболизм и электрическая активность нейронов.
– отрицательный азотистый баланс (преобладание процессов катаболизма); – гипотрофия мышц, характерная для тяжелых заболеваний печени; – гиперглюкагонемия (способствует повышению скорости дезаминирования аминокислот); – повышение реабсорбции аммиака в почках (при сопутствующей гипокалиемии); – недостаточное питание пациента (энергетический дефицит).
Дополнительными факторами накопления аммиака при печеночной недостаточности служат:
Вследствие поражения печени интенсивность основного процесса детоксикации аммиака – работы орнитинового цикла – существенно снижается. При циррозе печени вследствие утолщения (капилляризации) стенки синусоидов и развития портокавальных анастомозов также происходит прямая утечка аммиака в системный кровоток. В результате этих патофизиологических изменений развивается гипераммониемия .
В обезвреживании аммиака также принимают участие гепатоциты, расположенные в центральных отделах печеночных долек, скелетные мышцы и клетки нейроглии. Здесь аммиак связывается с глутаматом, конечным продуктом реакции служит малотоксичный глутамин. В условиях печеночной недостаточности мышечная масса отчасти компенсирует функцию детоксикации аммиака.
Аммиак образуется в организме в процессе естественного катаболизма, дезаминирования аминокислот в печени, а также в процессе бактериального разложения белка в кишечнике. В физиологических условиях основное количество аммиака подвергается детоксикации в перипортальных гепатоцитах, где протекают биохимические реакции орнитинового цикла. В орнитиновом цикле ядовитый аммиак связывается с аминокислотами с образованием нетоксичной мочевины (рис. 1).
Наиболее веские доказательства получены в пользу "аммиакогенной" теории.
Для объяснения причин нарушения нервно-психических функций при печеночной недостаточности предложены различные теории. На сегодняшний день принято считать, что ПЭ имеет сложное происхождение. Некоторые вопросы патогенеза остаются недостаточно ясными.
Поскольку фоном для развития ПЭ служит существенное нарушение функции печени и портосистемное шунтирование, она наиболее часто встречается у пациентов, страдающих циррозом печени и при фульминантной печеночной недостаточности, при отравлениях парацетамолом, гепатотропными ядами. Однако ПЭ может развиваться и при заболеваниях, не исходно сопровождающихся клинически явными признаками декомпенсации функции печени, – хроническом гепатите, жировой дистрофии печени.
ПЭ представляет собой комплекс потенциально обратимых психоневрологических расстройств, наблюдающихся при печеночной недостаточности и портосистемном шунтировании крови. Следует подчеркнуть, что термин "энцефалопатия" означает, что изменения со стороны нервной системы имеют не воспалительное происхождение.
При ведении пациентов, страдающих заболеваниями печени, врачу нередко приходится встречаться с син дромом печеночной энцефалопатии (ПЭ).
ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
Применение специальных препаратов для парентерального питания больных печеночной энцефалопатией
Скачать эту статью в формате
Заболевания печени: Энцефалопатия
Гастроэнтерология N 2/2007г.
Поиск на сервере
Запомнить меня
Вход для зарегистрированых пользователей
Комментариев нет:
Отправить комментарий